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de votre chèque à :
Jane Goodall France -
1, rue du Général
Bertrand - 75007 Paris
A remplir en lettres majuscules
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Parrainage
2012 |
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Mlle
Mme
M |
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| Nom : | _________________ | |||||
| Prénom : | _________________ | |||||
| Adresse : | _____________________________________ | |||||
| Code Postal : | _________________ | |||||
| Ville : | _________________ | |||||
| Pays
: |
_________________ |
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| Adresse e-mail : | _________________________@______________ | |||||
| Téléphone : | _________________ | |||||
| Date de naissance : | _________ | |||||
| Profession : | _________________ | |||||
| Je souhaite (re-)parrainer : | ||||||
| Kauka | Amadeus | |||||
| Kudia | Cozy | |||||
| Petit Prince | Sally | |||||
| Timi | Dinka | |||||
| La formule de mon choix : | ||||||
| Premiers soins à 75 € | ||||||
| Réadaptation à 150 € | ||||||
| Réintroduction à 250 € | ||||||
| Premiers soins Junior à 75 € | ||||||
| Coup de pouce à 50 € | ||||||
| Je souhaite recevoir un reçu fiscal | ||||||
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